I. THUỐC CHỐNG VIÊM
1. Corticoid
Corticoid bôi tại chỗ là thuốc thường xuyên được kê đơn để điều trị các bệnh da như chàm, vảy nến, lichen,… Phụ nữ có thai mắc những bệnh này có thể phải cần đến corticoid bôi để điều trị. Phân loại FDA đối với corticoid bôi tại chỗ là mức độ C. Một nghiên cứu lớn của Cochrane năm 2015 trên 1,601,555 đối tượng cho thấy rằng, ở đa số các nghiên cứu, corticoid bôi tại chỗ không làm tăng tỉ lệ dị tật thai nhi, thai lưu hay sinh non. Một vài báo cáo tình trạng thai nhi chậm phát triển khi dùng corticoid tại chỗ mức độ mạnh vào quý 3 của thai kì, đặc biệt là khi bôi với lượng trên 300g. Corticoid bôi tại chỗ cũng làm tăng nguy cơ rạn da ở phụ nữ có thai.
Tác dụng lên thai nhi của corticoid bôi phụ thuộc vào mức độ qua rai thai. Enzym chuyển hoá chính corticoid ở rau thai là 11b-hydroxysteroid dehydrogenase (11bHSD), chuyển corticol (hydrocortisone) có hoạt tính sinh học thành loại không có hoạt tính sinh học. Vì vậy 11bHSD được coi là enzym gác cổng, hạn chế corticoid qua rau vào thai nhi, tránh những tác dụng không mong muốn lên thai nhi. Hydrocortisone được coi là an toàn khi dùng ở phụ nữ có thai do cường độ yếu và mức chuyển hoá cao ở rau thai. Một số loại corticoid mới như mometasone, chuyển hoá lần đầu qua gan, qua rau thai rất ít. Ngoài ra, momesone gắn mạnh với protein huyết thanh và lượng thuốc ở dạng tự do thấp hơn 10-20 lần so với các corticoid khác nên qua rau thai rất ít.
Bảng 1: Mức chuyển hoá và truyền qua rau thai một số corticoid Chuyển hoá bởi 11bHSD Tỉ lệ qua rau thai Prednisolone 10-12% Hydrocortisone 85% 15% Betamethasone Ít 28-33% Methylprednisolone Ít 44.6% Dexamethasone Ít 67% Flucasone 0%
Hội Da liễu Châu Âu đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng (2016):
- Bôi corticoid bôi tại chỗ mức độ nhẹ đến trung bình hơn là corticoid mức độ mạnh. Corticoid loại nhẹ/trung bình không làm tăng nguy cơ cân nặng thấp.
- Corticoid mức độ mạnh dùng như là một lựa chọn thứ hai và nên dùng trong thời gian ngắn, giải thích cho bệnh nhân về việc tăng nguy cơ cân nặng sơ sinh thấp (mức độ bằng chứng thấp).
- Cần xem xét mối liên quan giữa việc dùng corticoid loại mạnh/rất mạnh trong lúc mang thai và thai chậm phát triển. Corticoid toàn thân có hoạt tính sinh học cao hơn corticoid bôi tại chỗ, nên có tác dụng phụ nhiều hơn, nên không dùng corticoid toàn thân thay cho corticoid tại chỗ.
- Dùng corticoid ở vùng dễ hấp thu (sinh dục, mí mắt, nếp gấp) có nhiều tác dụng phụ hơn (mức độ bằng chứng rất thấp).
- Trong viêm da cơ địa hoặc những bệnh mà hàng rào da suy giảm chức năng, nguy cơ gặp tác dụng phụ sẽ tăng lên.
2. Ức chế calcineurin
Thuốc ức chế calcineurin bôi tại chỗ ít bị hấp thu toàn thân do kích thước phân tử lớn. Chưa có nghiên cứu về độ an toàn trên phụ nữ có thai, vì vậy cân nhắc bôi trên một diện tích nhỏ nếu không có biện pháp nào thay thế.
3. Sản phẩm từ than đá (hắc ín)
Nghiên cứu trên động vật cho thấy tỉ lệ tử vong chu sinh tăng, tăng nguy cơ hở hàm ếch, phổi nhỏ ở con khi mẹ dùng các sản phẩm từ nhựa than đá với số lượng lớn. Tuy nhiên, chưa thấy tác dụng phụ trên người. Mặc dù vậy, không nên dùng trên phụ nữ có thai với lượng lớn.
4. Calcipotriene
Một nghiên cứu trên động vật cho thấy dùng calcipotriene làm tăng tỉ lệ bất thường về xương như cốt hoá xương không hoàn toàn. Nhìn chung, sử dụng liều lượng được khuyến cáo (£100g/tuần với nồng độ 0.005%) không dẫn đến rối loạn chuyển hoá canxi trong máu. Vì chưa có nghiên cứu về độ an toàn trên phụ nữ có thai nên khi không còn lựa chọn thay thế, có thể bôi với lượng nhỏ.
II. KHÁNG KHUẨN
1. Kháng sinh
Nhìn chung, các loại kháng sinh bôi tại chỗ trong điều trị nhiễm khuẩn da, trứng cá, trứng cá được coi là an toàn trong thai kì.
Bảng 2: Phân loại FDA và mức độ an toàn của một số kháng sinh bôi tại chỗ
FDA loại B FDA loại C Azelaic acid An toàn Bacitracin An toàn Clindamycin An toàn Benzoyl peroxide An toàn Erythromycin An toàn Neomycin Dữ liệu còn hạn chế, an toàn Metrinidazole An toàn FDA loại N Mupirocin An toàn Fucidic acid An toàn, thận trọng dùng trong tháng cuối thai kỳ do nguy cơ vàng da nhân Polymyxin B An toàn Gentamicin Được phép dùng hạn chế
2. Kháng nấm
Nystatin được dùng rộng rãi trong điều trị nấm âm đạo và bôi tại chỗ và không thấy tác dụng phụ nào. Vì vậy, nystatin được khuyến cáo cho điều trị nhiễm candida nông. Clotrimazole và miconazole bôi cũng được coi là an toàn đối với thai nhi. Dữ liệu về ciclopirox và terbinafine trên phụ nữ mang thai còn hạn chế. Butenafine, ciclopirox, naftifine, oxiconazole, terbinafine được goi là liệu pháp thay thế. Không dùng econazole trong quý đầu tiên của thai kì và hạn chế dùng trong quý 2 và 3. Ketoconazole và selenium disulfide được coi là an toàn, song chỉ nên dùng trong khoảng thời gian ngắn và trên diện tích nhỏ.
Bảng 3: Phân loại FDA và mức độ an toàn của một số kháng sinh bôi tại chỗ
FDA loại B FDA loại C Ciclopirox Dữ liệu còn hạn chế, chưa thấy tác dụng phụ. Tỉ lệ hấp thu toàn thân là 1.3% Được coi là an toàn. Butenafine Dữ liệu hạn chế, hấp thụ toàn thân ít. An toàn với dùng liều thấp. Clotrimazole An toàn. Tỉ lệ hấp thu toàn thân là 0.5% Có thể coi là thuốc bôi ưu tiên hàng đầu trong nấm da ở PNCT Econazole Hấp thu toàn thân dưới 1%. Không dùng ở quý 1, dùng quý 2,3 trên diện tích nhỏ Naftifine Dữ liệu ít. Dùng trên diện tích nhỏ được coi là an toàn Ketoconazole Ít dữ liệu, dùng ở diện tích nhỏ Oxiconazole An toàn. Ưu tiên hàng 2 Miconazole Dùng tại chỗ được coi là an toàn. Có thể coi là thuốc bôi ưu tiên hàng đầu trong nấm da. Terbinafine An toàn. Dữ liệu hạn chế Nystatin Ưu tiên hàng đầu trong nhiễm candida. Dùng tại chỗ an toàn. Dùng toàn thân có nguy cơ lỗ đái thấp Selenium Sulfide Dùng trong thời gian ngắn được coi là an toàn.
3. Kháng virus
Ni-tơ lỏng được coi là an toàn và là ưu tiên hàng đầu trong sùi mào gà/hạt cơm ở phụ nữ có thai. Trichloroacetic acid là ưu tiên hàng hai trong sùi mào gà. Dữ liệu về imiquimod còn hạn chế nhưng chưa thấy gây đột biến ở cả động vật và người. Imiquimod được coi là an toàn nhưng chỉ nên dùng như một phương pháp thay thế ni-tơ lỏng, TCA, đốt điện, laser CO2. Podophyllin chống chỉ định trong thời kì mang thai vì liều cao gây bất thường về tim mạch, tai, tay chân, các vấn đề về tâm thần, tử vong mẹ và thai. Podofilox cũng không nên dùng trong lúc mang thai mặc dù mức hấp thụ toàn thân là kém. Acid squaric không phải là chất gây đột biến nhưng thiếu dữ kiện về độ an toàn trên động vật và người. Cantharidin cũng nên tránh trong lúc mang thai. Acyclovir bôi tại chỗ ít hấp thu hệ thống. Các dữ liệu trên người và động vật dùng acyclovir uống không có tác dụng phụ lên thai nhi. Acyclovir bôi không có nguy cơ tăng dị tật thai nhi cho nên được coi là an toàn trong thai kì.
Bảng 4: Phân loại FDA và mức độ an toàn của một số thuốc kháng virus bôi tại chỗ
FDA loại B FDA loại C Acyclovir An toàn Imiquimod Được coi là an toàn nhưng chỉ dùng hạn chế và là liệu pháp thay thế Pidofilox Liều cao ở động vật gây bất thường xương. Dữ liệu trên người ít nhưng thuốc chống phân bào gây độc thai nên hầu hết tác giả khuyến cáo tránh dùng trong lúc mang thai FDA loại N FDA loại X Tricholoroacetic acid Được coi là an toàn. Có thể ưu tiền hàng hai sau Ni-tơ lỏng Podophyllin resin Gây dị tật tim, tai, tay chân
4. Thuốc điều trị kí sinh trùng
Permethrin, sulfur, benzyl benzoate, crotamiton được xem là an toàn trong điều trị ghẻ. Benzyl benzoate bị cấm ở Mỹ do chất chuyển hoá của nó là benzyl alcohol có liên quan đến độc thai nhi và trẻ sơ sinh, hội chứng thở gấp (pasping syndrome) khi dùng đường tĩnh mạch nhưng không có báo cáo về dùng tại chỗ và benzyl alcohol là một chất OTC (không cần kê đơn). Ivermectin gây đột biến trên động vật, chưa thấy báo cáo trên người. Lindane là một chất gây độc và không nên dùng trong lúc mang thai.
III. CÁC THUỐC BÔI NGOÀI DA KHÁC
1. Minoxidil
Có báo cáo bất thường về tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, thận, tay chân khi dùng tại chỗ mặc dù nồng độ hấp thu toàn thân là rất thấp. Vì vậy, khuyến cáo không nên dùng minoxidil trong khi mang thai.
2. Botulium toxin A
Mặc dù nguy cơ trên thai là thấp nhưng khuyến cáo không nên dùng trong lúc mang thai. Có 5 trường hợp được báo cáo là liệt hệ thống ở mẹ mang thai quý 2,3 thai kì nhưng không thấy ảnh hưởng ở trẻ. Điều này gợi ý Botulium toxin A không qua rau thai.
3. Hydroquinon
Không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ có thai mặc dù nguy cơ thấp. Mức độ hấp thu toàn thân là 35-45% bôi tại chỗ. Nghiên cứu dùng HQ nồng độ cao trên chuột không làm tăng tỉ lệ dị tật. 2/3 phụ nữ Châu Phi Hạ Sahara dùng thuốc làm trắng trong lúc mang thai, và hydroquinon đơn độc không làm tăng nguy cơ dị dạng, sinh non hay cân nặng sơ sinh thấp.
4. Retinoid
Dữ liệu về độ an toàn của adapalene và tretinoin còn hạn chế. Có vài báo cáo dùng tretinoin tại chỗ có liên quan đến bất thường tim mạch, não, tai tương tự như dùng retinoid toàn thân. Tuy nhiên một nghiên cứu lớn hơn không thấy tăng nguy cơ các dị tật bẩm sinh. Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy dùng ở diện tích nhỏ được cho là an toàn nhưng hầu hết các chuyên gia đều khuyến cáo không nên dùng tretinoin cho phụ nữ có thai
5. Salicylic acid
Khi bôi, có 9-25% salicylic hấp thu toàn thân. Một nghiên cứu trên 50,282 phụ nữ mang thai dùng acetylsalicylic acid liều thấp không gây ra dị tật, cân nặng thấp hay tử vong chu sinh. Một nghiên cứu khác trên 19,000 phụ nữ mang thai dùng acetylsalicylic acid trong quý 1,2 thai kì thì không thấy bất thường trong sự phát triển của trẻ theo dõi đến 4 tuổi. Tuy nhiên khi dùng ở quý 3, salicylic acid có thể gây đóng ống động mạch sớm và thiểu ối. Vì vậy, tránh dùng salicylic trên diện rộng trong thời gian dài ở quý 3 thai kì. Ngộ độ salicylic có thể xảy ra khi dùng mỡ methyl salicylate hoặc nồng độ cao trên diện rộng nhưng chưa thấy báo cáo ở những trường hợp điều trị trứng cá hoặc hạt cơm. Vì vậy, có thể dùng trên diện tích nhỏ trong thời gian ngắn.
6. Benzoyl peroxide
Mức độ hấp thu toàn thân khoảng 5% và sản phẩm chuyển hoá là benzoic acid, thanh thải nhanh qua thận nên nồng độ trong máu gần như không thay đổi so với bình thường. Benzoyl peroxide được coi là an toàn trên phụ nữ có thai và làm giảm tỉ lệ kháng kháng sinh bôi trong điều trị trứng cá.
7. Azelaic acid
Các nghiên cứu trên động vật dùng azelaic acid là an toàn nhưng chưa có dữ liệu trên người. Mức độ hấp thu toàn thân của thuốc là 4%. Azelaic acid là một acid dicarbocylic tự nhiên có đặc tính kháng khuẩn (chưa có báo cáo Propionibactetium kháng với azelaic acid), chống viêm nhẹ, giảm tăng sắc tố sau viêm
8. Glycolic acid (Alpha hydroxy acid)
Có một số nghiên cứu chứng minh glycolic acid có một số tác dụng phụ trên động vật, nhưng chưa có nghiên cứu ở người. Tuy nhiên mức độ hấp thu toàn thân ít nên dùng lượng nhỏ trong thời gian ngắn coi như là an toàn.
Bảng 5: Phân loại FDA và mức độ an toàn của một số thuốc bôi tại chỗ
FDA loại B FDA loại C Azelaic acid An toàn. Dữ liệu còn ít Benzoyl peroxide Có thể dùng ở diện nhỏ FDA loại X Salicylic acid Có thể dùng ở diện nhỏ Tazarotene Không dùng Tretinoin/ Adapalene Nghiên cứu lớn cho thấy an toàn nhưng đa số chuyên gia khuyến cáo không dùng FDA loại N Minoxidil Nên tránh Glycolic acid An toàn khi dùng liều thấp Botulium toxin A Nên tránh Hydroquinone Nên tránh
PHỤ LỤC
Bảng 6: Phân loại mức độ an toàn của thuốc dành cho PNCT theo FDA
Phân loại Định nghĩa A. Không có nguy cơ Dữ liệu đủ lớn cho thấy không tăng nguy cơ bất thường trên thai nhi trong suốt thai kì B. Không có bằng chứng về nguy cơ Dữ liệu trên động vật không có nguy cơ nhưng chưa đủ dữ liệu trên người C. Có nguy cơ trên thai Dữ liệu trên động vật có nguy cơ nhưng chưa đủ dữ liệu trên người, hoặc chưa thử nghiệm trên cả người và động vật. D. Chắc chắn có nguy cơ Chắc chắn có nguy cơ, nhưng các lợi ích khi sử dụng thuốc vẫn được chấp nhận so với các nguy cơ đó X. Chống chỉ định Chắc chắn có nguy cơ, các nguy cơ lớn hơn so với lợi ích của thuốc. Việc sử dụng thuốc được chống chỉ định cho phụ nữ đang hoặc sẽ mang thai. N. Chưa được phân loại Chưa được phân loại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Jenny E. Murase, MD et al 2014. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation. Part I. Pregnancy. J AM ACAD DERMATOL MARCH 2014
- Chi C et al (2017). Updated evidence-based (S2e) European Dermatology Forum guideline on topical corticosteroids in pregnancy. European Academy of Dermatology and Venereology
- Chi C et al, 2015. Safety of topical steroids in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews
- Patel VM, Lambert WC, Schwartz RA (2016). Safety of Topical Medications for Scabies and Lice in Pregnancy. Indian J Dermatol. 2016 Nov-Dec;61(6):583-587.
- Pina Bozzo et al, (2011). Safety of skin care products during pregnancy. Vol 57: june • juin 2011. Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien
Bài viết: BSNT Hồ Phương Thùy
Đăng bài: Phòng CTXH
